İnfertilite veya hamile kalamama nedir ?

İnfertilite, çiftlerin çocuk sahibi olma isteklerineve  düzenliolarak cinsel ilişki kurmalarına rağmen (herhangi bir korunma yöntemi uygulanmadığıdurumda )  12 ay süreyle hamile kalamama durumudur. Günümüzde üreme dönemindeki çiftlerin %15-20’si bu sorunu yaşamaktadır.Toplumda infertilitenin sıklığında değişme olmadığı varsayımına rağmen üreme çağındaki populasyonun çoğalması ve sunulan tıbbi tanı olanaklarının yetkinleşmesi nedeniyle infertilite kliniklerine başvuran çiftlerin sayısı gün geçtikçe artmaktadır. Korunmayan çiftlerin %85’inde bir yıl içerisinde gebelik oluşması beklenir.Infertilite %40-45 oranında erkek , %50-65 oranında kadına ait nedenlerle ortaya çıkmaktadır. Tüm araştırmalara  ve gelişen teknolojiye rağmen nedeni ortaya konulamamış %10-15 oranınında bir kesim bulunmaktadır.

Herhangi bir çiftin herhangi bir ay gebe kalma oranının % 20-25 dolayında olduğu bilinmektedir. Genel olarak toplumda çiftlerin % 85’in 1 yıl içinde, % 93’ün ise 2. yılın sonunda gebe kaldıklarını görmekteyiz. İngiltere’de 1550 ile 1850 yılları arasındaki arşivleri inceleyen bir çalışmada kadınların ancak % 8’in yaşamı boyunca gebe kalamadığı bulunmuştur.

İnfertilite son yıllarda gerek toplumun gerekse de medyanın gündemini giderek daha fazla işgal eden bir sağlık sorunu olmuştur. Tedavide özellikle son 10 yıl içerisinde büyük aşamalar kaydedilmiş ve önceleri tedavi edilemez gözüyle bakılan çiftlere çocuk sahibi olma olanağı tanınmıştır. Kadına ait kısırlık yumurta yapımının uyarılması, tüp cerrahisi ve tüp bebek yöntemleri ile büyük ölçüde çözümlenebilmektedir. Kadının yaşının ileri olması veya yumurtalıklarının verilen ilaçlara yeterli cevap vermemesi tedavinin etkinliğini kısıtlayan en önemli faktörlerdir. 1993 yılından beri kullanılmakta olan mikroenjeksiyon erkek kısırlığının tedavisinde büyük bir devrim olarak nitelendirilmektedir. Tek bir spermin yumurta içine zerk edilmesi esasına dayanan ve ileri bir tüp bebek yöntemi olan mikroenjeksiyon ile daha önceleri tedavi edilemez gözü ile bakılan pek çok çift anne ve  baba olma şansını yakalamıştır. Menisinde hiç sperm bulunmayan erkeklerde bile testislerden sperm alınarak mikroenjeksiyon yapılmakta ve gebelikler elde edilmektedir. Yirminci yüzyılın başından bu yana sperm sayısının giderek azaldığını gösteren verilerin ışığında bu tedavi yöntemlerinin daha da değer kazanacağı ortadır.

Anlaşılacağı gibi infertilite tedavisinde alınan mesafeler çok büyük olup tıp ve teknoloji bugün kısır çiftlerin pek çoğunu çocuk sahibi yapabilecek bir noktaya gelmiştir. Tedavinin başarısını belirleyen en önemli unsurlar ise doğru tanı ve çifti yormadan en etkin tedavinin seçilerek hızlı bir şekilde uygulanmasıdır.

Çiftler, ne zaman doktora başvurmalıdır ?
Genel olarak eslerin herhangi bir korunma yöntemi uygulamadan ve düzenli cinsel ilişkiye girmelerine rağmen 1 yıl boyunca gebe kalamaması durumunda doktora müracat etmeleri önerilir.

Başarıyı etkileyen en önemli faktörlerden biri kadın yaşı olduğundan, 30 yaşın altındaki kadınlarda bu süre 2 sene beklenebilirken 35 yaşın üzerindeki kadınlarda 1 seneden daha az sürede doktora başvurmaları önerilir. Daha önce kadın hastalıklarından ameliyatlar geçirmiş veya bilinen bir hastalığı olan kadınlarda 6 ay olabilir. Bununla birlikte günümüzde daha geç yaşlarda evlenme oranı arttığından kısırlıkla ilgili şüphesi olan erkeklerin üroloji uzmanına müracaatı önerilir. Mutlaka çiftler eşleri ile birlikte muayeneye gelmelidirler. Erkeklerde genel fiziksel muayenenin yanı sıra bazı hormon tetkikleri, gerekli ise genetik incelemeler ve mutlaka geçmişte yapılmış dahi olsa merkezimizde semen analizinin tekrar incelenmesini gerekmektedir.

Kadın ve erkeğin ön incelemelerinin yapılması için kadının adetin 2-3. günü ve erkeğin de 3-5 günlük cinsel perhizde olduğu dönem en uygundur. İlk değerlendirme yapıldıktan sonra istenilen test sonuçları görülerek hastayla birlikte uygun tedavi seçeneğine karar verilerek tedavinin süresi 11-15 gündür.

Tüp Bebek Tedavisinde İstenenTestler Nelerdir?
İnfertilitenin  tanı ve tedavisi için yapılması gereken testler kadınlar için ;kangrubu,tam kan sayımı,hormon testleri olarak FSH,LH,estradiol(adet kanamasını ikinci ya da üçüncü günü),TSH,serbest T4,prolaktin, mevcut enfeksiyonların veya bağışıklığın önceden tanımlanması için HBsAg, antiHBs, antiHCV, RubellaIgM-IgG,ToxoplasmaIgM-IgG testleridir.Gerekli görüldüğü takdirde diğer sistemik hastalıklara ait tetkikler,mikrobiyolojik ve genetik testler de ilave edilebilir.Tüpleri ve rahim iç boşluğunu değerlendirmek için rahim filmi (histerosalpingografi) çekilmelidir. Erkekler için ise spermiogram,kangrubu,HBsAg,antiHBs,antiHCV,gerekli durumlarda hormon testleri(FSH,LH,total testosteron,prolaktin ve TSH) ve genetik testler yapılmalıdır.

Tüp Bebek Tedavisine Başlanmadan Önce istenen Serolojik Testler:
Tüp bebek tedavisine başlamadan önce hem kadın hem de erkeğe yapılacak  bazı kan tetkikleri çiftin sağlıklı bir bebek elde etmesinde büyük önem taşır. Bu testler arasında şunları saymak mümkündür;

HbsAg,anti-Hbs,anti-HCV,anti-HIV(l+ll),RubellalgG,ToxoplazmalgG

Yapılacak tetkiklerle çiftlerdeki  mevcut enfeksiyonlar   tanımlanabilmekte  , bebeğin hemen doğum sonrası korunması için böylece önlemler alınabilmektedir.

Hepatit B  ve rubella yani kızamıkçık gibi enfeksiyonlara karşı bağışıklığın saptanması ise tedaviye girmeden önce, gereken durumlarda hastaya  aşı uygulanmasına  imkan verir.

Bu incelemeler tedaviyi gerçekleştirecek sağlık personelinin korunması ve çiftten elde edilecek sperm veya embriyoların dondurulması sırasında bulaşmanın önlenmesi için önlemler alınması bakımından da önemlidir.

Yumurtaların Toplanması
Yumurtalar olgun hale geldikten sonra hastanın daha önce aldığı bütün ilaçlar kesilir ve gece belirlenen saatte yumurta çatlatma iğnesi yapılır (Pregnyl, Profasi, Choragon veya Ovitrelle). Yukarıda belirtildiği gibi 36 saat sonra hastanın isteği ve bazen doktorun tercihine göre genel veya lokal anestezi altında yumurtalar toplanır. Bu işlem esnasında genel anestezi uygulaması gerekebileceği düşünülerek hastanın aç olması istenir. İşlem lokal anestezi ile kolaylıkla tolere edilebilecek bir işlemdir. Hasta işlem sonrasında birkaç saat dinlendirildikten sonra evine gönderilir. Yumurtaların toplandığı günden başlamak üzere 5 gün süre ile Prednol ve Monodoks başlanır. Ayrıca vajinal yoldan kullanılmak üzere gebelik testinin yapıldığı güne kadar progesteron hormonu (Utragestan tablet, Progestan tablet, Cyclogestsupp, Progesteron ampul veya Crinone jel) başlanır ve gebe kalan hastalarda gebeliğin 10. haftasına kadar devam edilir.


Yumurta toplama işleminin yapıldığı odadan bir görüntü

Embryo Transferi
Embriyo transfer yumurta toplanmasından 3 ile 5 gün sonra yapılır. İşlem sırasında mesanenin dolu olması istenir. Bu şekilde embriyo transferi teknik olarak kolaylaşmakta ve ultrasonografi ile daha iyi görüntü elde edilmesi sağlanmaktadır. Bu işlem ultrasonografi kontrolü altında yapılmakta ve sonrasında hasta 2-3 saat dinlendirilmektedir. Bazı ülkelerde transfer edilecek embryo sayısı konusunda yasal sınırlama vardır. Ülkemizindesağlık bakanlığı tüp bebek yönergesine göre yaşı 35’in altında olan hastalara tek embriyo, üstündekilere iki embriyo testi öngörülmüştür. Yaştan bağımsız olarak daha önceden iki başarısız denemesi olan hastalara iki, bir denemesi olan yada ilk denemesi bulunan hastalara gene tek embriyo tranferi uygun bulunmuştur.

Embryo Dondurulması
Yeterli sayıda embryo transfer edildikten sonra kalanembryolar bu embryoların kalitesine göre hastanın onayı alınarak dondurulur. Sağlık Bakanlığı tarafından Kasım 1997 yılında yayımlanan yönetmelik gereğince embriyolar, 3 yılı geçmemek koşuluyla saklanmaktadır. Bu süre sonunda veya eşlerden birinin ölmesi, hükmen boşanmaları ya da eşlerin birlikte talebiyle dondurulan embriyolar imha edilmektedir.Embriyo transferi sonucu gebelik elde edilmemiş ise veya ikinci bir gebelik istendiğinde, dondurularak saklanan embriyolar çözülerek transfer edilebilmektedir. Ayrıca ovülasyonindiksiyon süreci uzayan, ameliyat olması gereken , preimplantasyon genetik tanı uygulanması uygun bulunan hastalarada embriyo dondurma işlemi güvenle uygulanmaktadır.

Gebelik Testi
Embryo transferinden 10-12 gün sonra yapılır. İlk test kanda yapılır. Testi pozitif olan hastalar 2-3 gün sonra tekrar çağrılarak kan değerine tekrar bakılır ve gebeliğin normal gidip, gitmediği değerlendirilir. Eğer beklenen düzeyde yükselme göstermemişse takibe devam edilebilir. Kan değerlerinin istenilen şekilde artış göstermemesi, gebeliğin düşük ile sonlanması riskinin veya bir dış gebeliğin uyarısı olabilir.

İlk Ultrasonografi
Gebelik testi yapıldıktan 2 hafta sonra, yani gebeliğin 6.cı haftasında yapılır. Bazı hastalar 1-2 hafta sonra tekrar çağrılarak gebeliğin seyrine bakılabilir. Ultrasonografisi normal olan hastalar daha sonra aylık takiplere çağrılır.

Azoospermik Erkeklerde Cerrahi Yol İle Sperm Elde Edilmesi

MESA nedir?
Erkek hastaların bir bölümünde spermlerin dışarıya boşalmasını sağlayan kanallarda doğuştan, daha sonra geçirilen enfeksiyon veya cerrahiye bağlı olarak bir sorun olabilir. Bu grup hastalarda sperm alabilmek için mikroskop altında spermlerin dışarıya boşalmadan önce depolandığı ve epididim adı verilen bölgeye açık cerrahi yöntemle girilerek sperm alınmasına MESA denir.

PESA nedir?
PESA yine kanallardaki tıkanıklığa bağlı olarak spermin dışarıya boşalamadığı hastalarda ciltten iğne ile epididime girilerek sperm alınmasıdır. Bu işlem çok daha basit olup, çok daha kısa bir süre içinde yapılabilmektedir.

TESA nedir?
TESA veya PTSA adı verilen işlem doğuştan veya daha sonra testisleri etkileyen bir nedene bağlı olarak sperm yapımının yetersiz olduğu ve sperm tahlilinde hiç sperm görülmeyen hastalarda testise bir iğne ile girilerek sperm elde edilmesidir. Ayrıca tıkanıklığa bağlı olarak spermin dışarıya boşalamadığı hastalarda PESA işlemi ile sperm bulunamazsa yine TESA gerekebilir. Diğer bir grup hasta ise sperm tahlilinde sperm olmasına karşın, hiç hareketli spermi olmayan hastalardır.

TESE nedir?
TESE yukarıdaki yöntemlerle sperm bulunmayan hastalarda testislerin doğrudan cerrahi yöntemle açılarak alınan TÜBÜL parçalarından sperm elde edilmesidir. Testisten tübül örneği elde edilmesinde dikkat edilecek olan nokta, tek bir alandan çıkartılmasından ziyade, miktoskop altında seçilen dolgun ve opak görünümlü tübüller eşliğinde haritalama tarzında birden çok alandan alınması ve bu şekilde testisin bir nevi haritasının çıkartılmasıdır. Günümüzde mikrodisseksiyon yöntemi ile mikroskop altında testis biopsisi gerçekleştirilmekte ve sperm bulma şansı arttırılmaktadır.

Destekli Yuvalama (assistedhaching- AHA) nedir?
Destekli yuvalama en az 6 hücre evresinde olan embryoların dış zarının inceltilerek rahim içine tutunma olasılığının artırılmasıdır. Bu işlem kimyasal, mekanik yolla veya laser ile yapılabilir. Laser kullanımı, özellikle yoğun çalışan merkezlerde  işlem için harcanan zamandan tasarruf sağladığından tercih edilebilmektedir. Bu yöntemin iyi seçilmiş belli bir grup hastada yararlı olabileceği günümüzde genel olarak kabul gören görüştür. Bu nedenleşu hastalara destekli yuvalama uygulanmaktadır:

1. 35 yaş üzeri
2. Daha önce başarısızlıkla sonuçlanan tüp bebek uygulanması olan
3. Embryo dış zarı 15 μm. den daha kalın olan
4. FSH değeri yüksek olan
5. Embryo kalitesi kötü olan hastalar


Embriyonun dış zarı üzerinde meydana gelen açıklığın görünümü


Zarını yırtarak implantasyona hazırlanan embriyo

Blastokist transferi nedir?
Embriyo, gelişiminin 5. gününde blastokist adı verilen aşamaya ulaşır. Bu aşamada artık hücre sayısı sayılamayacak kadar çoktur. Bebeği (iç hücre kütlesi)  ve plasentayı (trofektoderm) oluşturacak olan hücreler birbirinden ayırt edilebilir seviyeye gelir. Bu aşama embriyonun rahim iç duvarına tutunmadan hemen önceki aşamasıdır. Embriyonun, laboratuvar ortamında bu aşamaya kadar gelişimini sağlamak mümkündür.

Tüp bebek tedavisinde birden fazla embriyo elde edilmektedir. Bu embriyolar arasında bir seçim yaparak rahim içerisine 1 yada 2 embriyo yerleştirilecektir. Hangi embriyonun gebelik açısından en yüksek şansa sahip oldugunu tam olarak belirlemek mümkün olmamaktadır. Bu amaca yönelik olarak embriyolar laboratuvar şartlarında gelişimi gözlenerek adeta bir  gelişim yarışına tabi tutulmaktadır. Bu yarış içerisinde en hızlı gelişim gösteren ve en yüksek kaliteye sahip olan embriyolar seçilerek rahim içerisine transfer edilir. Embriyo gelişiminin 5. güne kadar uzatılması ve blastokist aşamasında transfer yapılması, daha iyi bir embriyo seçimi imkanı sağlamaktadır. Bu sayede rahim içerisine transfer edilen embriyo sayısı 2 ile kısıtlanarak, gebelik şansını yüksek tutarken, çoğul gebelik riskini de minimuma indirmek mümkün olmaktadır. Blastokist gebeliklerinde başarı şansı bu nedenle genel ortalamaya göre daha yüksektir.


Blastokist aşamasına ulaşma basamakları

TEDAVİ SÜRECİNDEKARŞILAŞILABİLECEK SORUNLAR
Tedavinin İptal Edilmesi:
Tüp bebek tedavi sürecindeki hastaya hangi tedavi protokolünün başlanacağı, hangi tedavi stratejisinin uygulanacağı ve ilaç dozunun belirlenmesinde en önemli faktörler kan hormon düzeyleri, ultrasonografide yumurtalıkların görünümü ve hasta yaşına bağlı olarak değişen yumurtalık rezervidir. Ancak hastalar her zaman beklenen yanıtı vermeyebilir. Bu nedenle yumurta gelişimi yetersiz olan hastalarda tedavi iptal edilip yeni bir tedavi başlanabilir veya hiç yanıt vermeyen bazı hastalarda tedavi tamamen iptal edilebilir. Bu oran yüzde 10-15 arasındadır.

Yumurta Elde Edilememesi:
Hastaların bir kısmında, ultrasonografi ve hormon değerleri izlenen yumurta gelişim normal görülmesine rağmen, opu işlemi sırasında hiç yumurta bulunamayabilir. Bu durum, ileri yaş ve yumurtalık rezervi düşük olan hastalarda daha sık gözlenebilmektedir.

Döllenmenin Olmaması:
Hastaların bir kısmında, elde edilen yumurtalar normal olmasına karşın döllenme olmayabilir. Bu daha çok normal tüp bebek uygulanan hastalarda görülen bir sorun olup, açıklanamayan infertilite ve sperm bozukluklarında daha sık karşımıza çıkmaktadır. Mikroenjeksiyon uygulamasında döllenme olmama olasılığı çok nadirdir. Bununla birlikte sperm ve oosit morfolojik anomalileri veya tespit edilebilen yüksek orandaki sperm DNA hasarı (%20’nin üzeri) bu sonuca sebep olabilmektedir.

Transfer Zorluğu:
Bazı hastalarda transfer teknik olarak zor olabilir veya nadiren mümkün olmayabilir. Bu durum hastanın gebelik şansını olumsuz yönde etkilemektedir. Bu durumlarda transfer iptal edilip embriyoların dondurulması gerekebilir.

Testiküler Operasyon Sonrası Sperm Bulunamaması:
Semen analizinde hiç sperm bulunmayan ve spermin geçtiği kanallarda tıkanıklık saptanmayan hastaların % 50’sinde cerrahi yöntemlerle sperm bulunabilmektedir. TESA veya TESE işlemi yumurta toplama gününden bir gün önce yada aynı gün içinde yapılmaktadır. Sperm bulunmayan hastalarda tedavinin daha sonraki bölümü iptal edilemekte veya çiftin onayı alınarak olgun olmayan sperm hücreleri (spermatid)(ROSİ), olasılık %12 ile sınırlıdır.

Gebelik Testi Öncesi Kanama:
Test gününden daha önce kanaması olanlarda gebelik şansı düşmekle birlikte gebelik olmadığını göstermez. Özellikle az miktarda kahverengi kanaması olanlarda gebelik sonucunu negatif olarak kabul etmemek ve gebelik testi gününe kadar bekleyip kontrol etmek gerekir.

OvarianHiperstimülasyonsendromu:
Yumurtalıkların aşırı uyarılması ve karın boşluğunda su toplaması ile ortaya çıkan bir tablodur. Tedaviler esnasında yapılan hormon tetkikleri ve ultrasonlarla hangi hastalarda bu tablonun ortaya çıkabileceği öngörülüp gerekli tedbirler alınsa da bu tablonun ortaya çıkması her zaman önlenememektedir. Bazı çok riskli durumlarda yumurtalar toplandıktan sonra gebeliğin bu tabloyu ağırlaştırdığı bilindiğinden transfer işlemi yapılmamakta ve elde edilen embryolar dondurulmaktadır. Şiddetli hiperstimulasyonun geliştiği durumlarda hasta hastaneye yatırılarak tedavi altına alınmalıdır. Hastanede kalış süresi bazen 10-15 günü bulabilmektedir. Bu tablo genel olarak %1 oranında görülmektedir.

Yumurta toplanması sonrası kanama ve enfeksiyon:
Yapılan işlemler sonrasında kanama ve infeksiyon oluşma riski çok düşüktür ancak yumurta toplama işleminin olası riskleri arasında olduğu kabul edilir.

GEBELİK SONRASI KARŞILAŞILABİLİNECEK SORUNLAR:
Biyokimyasal Gebelik:
Hastaların bir kısmında, gerek idrarda, gerekse kanda yapılan testlerde gebelik saptanmasına karşın, daha sonra yapılan takiplerde hormon yükselişi yeterli olmayabilir. Gebelik hormonunun (Beta-hCG) 20 Ünite’nin üstünde ve 1000 Ünite’nin altında olması, ultrasonografide gebelik kesesi görülmemesi ve daha sonra değerin kendiliğinden sıfıra inmesi biyokimyasal gebelik olarak adlandırılmaktadır. İmplantasyonunbaşiarısız olmasının nedeni tam olarak bilinmemekle birlikte çeşitli çözüm yöntemleri günümüzdde bu konuda hastalara sunulabilinmektedir.

Düşük:
Ultrasonografide gebelik kesesinin görülmesi klinik gebelik olarak adlandırılmaktadır. Tüp bebek veya mikroenjeksiyon sonrası elde edilen gebeliklerin ortalama % 20’si düşükle sonuçlanmaktadır (20 haftadan önce gebelik kaybı). Düşük oranı gebeliğin ilk 6 haftasında daha yüksek olup, 12 haftadan sonra % 5 oranına inmektedir. Gebelik sırasındaki her kanama bir düşük tehdidi olarak kabul edilmelidir. Bu dönemde istirahat ve progesteron fitil kullanımına devam edilmesi önerilebilecek bir tedavidir.

Dış Gebelik:
Gebeliğin normal yerleşim yeri olan rahim dışında karın boşluğunda çoğu zaman tüplerde yerleşmesi olarak tanımlanan bu durum tüp bebek uygulanan gebe hastaların % 4-5’inde ve mikroenjeksiyon uygulanan gebe hastaların % 1’inde görülebilmektedir. Kanda gebelik hormonu yavaş yükselen hastalar dış gebelik yönünden takibe alınır. Daha sonra kanda gebelik hormonunun 1500-2000 mIU/ml düzeyine ulaşmasına karşın, vajinal ultrasonografide gebelik kesesi saptanamaması veya rahim dışında gebelik kesesi izlenmesi ile tanı konulmaktadır. Dış gebelik tanısı alan hastalarda tedavi genellikle cerrahi olup, daha çok laparoskopik olarak yapılmaktadır. Bazı hastalarda sadece takip ederek dış gebelik gerileyebildiği görülebilir veya dışardan verilen tek doz bir ilaçla (Methotrexate) gebelik sonlandırılabilir.

Çoğul Gebelik:
Konvansiyonel tüp bebek veya mikroenjeksiyon uygulamalarında oluşan gebeliklerin yaklaşık % 25-30’u çoğul gebeliktir. Aşılamada da çoğul gebelik mümkündür, oranı ise % 10-15 dolayındadır. Bu tür durumlarda çoğul gebeliği olan hastalarda “multifetal redüksiyon” adı verilen işlemle, hastanın izniylefazla olan bebek azaltılabilir. Bu işlem çifti psikolojik olarak oldukça rahatsız etmekle birlikte, kalan bebeğin yaşam oranının arttığı ve gebelik risklerinin (hem anne, hemde bebekler açısından) azaltıldığı unutulmamalıdır. Bebek sayısı arttıkça erken doğum ve bunun bebekte yarattığı olumsuzluklar, annede hipertansiyon ve gebelik diyabeti gibi riskler artmaktadır. Ancak yapılan işlemin teorik olarak % 6-7 oranında tüm bebeklerin düşmesine yol açabileceği unutulmamalıdır. Bu işlem daha ileri gebelik haftalarında anomali tespit edilen bebeklerede yapılabilmektedir.

Erken Doğum:
İkiz gebeliklerde erken doğum oranı tek gebeliğe oranla oldukça yüksektir. Bu nedenle hastalar yakından takip edilip, 20-24 haftada rahim ağzı kalınlığı ölçülmekte ve gerekirse rahim ağzına dikiş konulmaktadır. Daha önce erken doğum öyküsü olan ya da rahiminden cerrahi müdahale geçirmiş bazı hastalarda gebeliğin 14 haftasında rahim ağzı açıklık ve kalınlığına bakılmaksızın dikiş atılabilir.

Kromozom Anomalileri:
Yapılan çalışmalarda tüp bebek uygulanan hastalarda kromozom anomalisi oranının normal toplumdan farklı olmadığı görülmüştür. Ancak mikroenjeksiyon uygulamasında teorik olarak bu oranın daha yüksek olması gerektiği düşünülmekle birlikte, şu ana dek yapılan çalışmalarda normal topluma göre bir farklılık olmadığı gösterilmiştir. Özellikle ileri derecede sperm sayı ve kalite bozukluklarında ve hiç sperm olmadığı için TESA veya TESE yapılan hastalarda doğacak erkek bebeğinde ileride çocuk sahibi olmama riskinin teorik olarak normalden daha yüksek olabileceği çifte hatırlatılmaktadır. Bu riskin varlığı, tedavi öncesinde yapılacak olan “Y kromozomu mikrodelesyonu” testi ile net olarak ortaya konulabilmektedir. Yine doğuştan spermin dışarıya boşalmasını sağlayan kanallarda tıkanıklığı olan hastalarda kistikfibrozis adı verilen bir hastalığın taşıyıcısı olabileceği de bilinmektedir. Bu hastalarda da tedavi öncesi yapılan “kistikfibrozis mutasyonu” araştırması ile bu risk önceden belirlenebilmekte, embriyolar genetik olarak seçilerek hastalıklı bir bebeğin dünyaya gelmesi önlenmektedir.

Fizyolojik Yapısal anomalileri:
Kromozom anomalilerine bağlı olmaksızında çeşitli organlarda sakatlıklar ortaya çıkabilir. Bu nedenle gebelik esnasında yapılan ileri düzey ultrasonların çok önemli bir yeri vardır. Bu ultrasonlarla bu sakatlıkların bir çoğu tespit edilebilmektedir. Yapısal anomali riski tüp bebek ve mikroinjeksiyon uygulamalarında normal topluma göre artış göstermemiştir.

BU KONULARDA SIK SORULAN SORULAR:
Tedavi için hangi dönemde başvurulmalıdır?
Kadın ve erkeğin ön incelemelerinin yapılması için doktora birlikte görüşmeye gelmeleri arzu edilir. Bu görüşme çiftin durumunun anlaşılacağı, tedavisinin planlanacağı ve gerekli tüm bilgilendirmenin yapılacağı bir görüşmedir. Bu nedenle çiftin birarada olması, bilgilerin eksiksiz alınmasına ve tedavi kararının yine birlikte verilmesini sağlayacak, tedaviye uyumu kolaylaştıracaktır. İlk görüşme ve muayene her dönemde yapılabilir. Ancak kadında yumurtalık rezervinin değerlendirilmesi için yapılabilecek testlere uygun olması amacı ile adetin 2. veya 3. günü tercih edilir. Gelirken erkeğin sperm tahlili yapılabileceği dikkate alınarak  3-5 günlük cinsel perhizde olması tercih edilecektir.

İlk değerlendirme için bir, en fazla iki gün yeterli olacaktır. Şehir dışından gelen çiftlerin aynı gün içerisinde mümkün olan tüm değerlendirmesinin yapılması hedeflenir. Test sonuçları takip edilerek doktorlar tarafından yapılan ortak konsültasyonda çift için gebelik şansının en yüksek olduğu tedavi yöntemine karar verilir.

Bir çiftin başvurusundan itibaren tedaviye ne zaman başlanabilir ?
Tedavi iki bölüme ayrılabilir. Birinci dönem hazırlık ilaçlarının kullanılacağı dönemdir ve bu dönemde hastaneye gelinmesine gerek duyulmamaktadır. Bu nedenle şehir dışından gelen hastalarımızda hazırlık tedavisi dönemi, kolaylıkla yaşadıkları şehirde gerçekleştirilebilir. Hazırlık ilaçlarına genellikle adetin 21. günü başlanır ve iki hafta süre ile devam edilir.

İkinci dönem ise asıl tedavinin yapıldığı, yumurta gelişiminin kontolü amacı ile belirli aralıklarla klinikte ultrasonografi ve gerekirse kan tahlillerinin yapıldığı dönemdir. Bu dönemin sonunda yumurta toplama işlemi ve embriyo transferi gerçekleştirilecektir. Bu dönem yaklaşık 11-15 gün sürecek ve hastanın bu süre boyunca yakın takipte kalması istenecektir.  Tedavi süresince hastanede yatmaya gerek duyulmayacaktır. Klinikte kontroller mümkün olduğunca kısa tutularak çiftlerin günlük hayatının, işinin ve programlarının etkilenmemesine çalışılmaktadır. Yumurta toplama ve embriyo transferi işlemleri ise hastanede yatmayı gerektirmeyen, kolay işlemlerdir. Sadece bu işlemlerin yapıldığı gün ev istirahati önerilir.

Tüp bebek veya mikroenjeksiyon ile oluşan gebeliklerde anormal bir çocuk dünyaya gelmesi riski artar mı veya azalır mı? 

Bu tedavi yöntemleri sonrasında doğan bebekler ile kendiliğinden gebelik sonucu doğan bebekler arasında fiziksel ve zihinsel gelişim açısından olumlu veya olumsuz bir fark gözlenmemiştir. Ancak bazı özel durumlarda örneğin; azoospermi nedeniyle normal şartlarda kendiliğinden gebelik elde edilemeyen veya genetik problem taşıyan ve tekrarlayan düşükler sebebiyle çocuk sahibi olamayan , tekrarlayan tüp bebek tedavilerinde gebe kalamayan yada anormal morfolojide yumurta ve sperm öyküsü tespit edilmiş çiftlerde, endikasyona yönelik genetik incelemeler baştan yapılmaz ise gebeliğin düşükle sonlanması riski veya anormal gebelik elde etme riski artabilir.

Tedavi ile elde edilen gebeliklerde düşük riski daha mı fazladır?

Kendiliğinden oluşan veya tüp bebek yöntemleri ile elde edilen gebeliklerin yaklaşık %15-20’sinin düşükle sonlandığı bilinmektedir. Kendiliğinden oluşan gebeliklerde, çok erken dönemdeki düşükler bazen basit bir adet gecikmesi ve normalden fazla miktarda bir adet kanaması gibi algılanabilir. Oysa yapılacak kan tahlilleri bunun bir gebelik kaybı olduğunu gösterecektir. Tüp bebek uygulamalarında gebelik sonuçları çok erken dönemden itibaren kan tahlillleri ile takip edildiğinden, çok erken gebelik kayıpları bile kesin olarak tanımlanmaktadır. Bu durum da, düşük oranlarının daha yüksek olduğu gibi yanlış bir düşünceye sebep olmaktadır.

Bebeğin sağlıklı olup olmadığı gebelik sırasında anlaşılabilir mi?
Gebelik süresince gerçekleştirilecek olan ultrasonografi incelemeleri ve kan tahlilleri ile bebeğin sağlığı konusunda değerlendirme yapmak mümkündür. Bu incelemelerde risk saptandığında, amniosentez uygulaması ile bebeği çevreleyen sıvıdan örnek alınarak bebek hakkında önemli veriler elde edilebilmektedir. Amniosentez işleminde, karın duvarından ince bir iğne ile girilerek bebeği çevreleyen amnion sıvısından örnek alınmaktadır. Bı sıvı içerisinde bulunan bebeğe ait hücreler ve bazı biokimyasal maddeler değerlendirilerek, bebeğin sağlık durumu belirlenir. Amniosentez işlemi gebeliğin 16-18. haftaları arasından gerçekleştirilir. Bu işlem sırasında bebeğe ve anneye zarar verebilecek bir komplikasyon görülmesi olasılığı oldukça düşüktür (%0.5). Amnion sıvısının incelenmesi ile bebeğin genetik yapısı tam olarak ortaya konulabilmektedir. Ayrıca spinabifida ve açık sinir sistemi anomalilerinin tanısı konulabilmektedir.

Erkek İnfertilitesinde Genetik Tanın Neden Önemlidir?
Genetik anormallikler sperm üretimini ve taşınmasını etkiliyerekinfertiliteye sebep olur. Günümüzde erkek infertilitesi ve tedavisinin içeriği genetik tanı yöntemlerinin kullanımasını zorunlu hale getirmiştir. Bunlar arasında en sık karşılan problemlere yönelik testlerin istenmesi artık rutin tetkikler arasında anılmaktadır. Kromozomlardaki sayısal anomalilertestiküler fonksiyonları bozduğu gibi Y kromozomundaki bölgesel çok küçük kayıplar(mikrodelesyon) spermin yapım sürecinde duraksamalara neden olabilir. Ayrıca bazı tek gen hastalıkları örneğin KistikFibrozis ile ilişkili CFTR genindeki bir mutasyon testisler içindeki kanalların yokluğu ile ilişkilidir.

Kromozomal Anomaliler nelerdir?
İnfertil erkeklerde tüm kromozomalanomalilerin sıklığı yaklaşık olarak % 7 olarak bildirilmiştir. Bu durum sperm konsantrasyonu ile ters orantılıdır. Yani azospermik (semende hiç sperm görülmeyenler) erkeklerde bu oran en yüksektir (% 10-15). Oligospermik (semende normalden az sayıda sperm görülenler)  erkeklerde ise % 5 oranda gözükür. Normal sperm kalitesi olan erkeklerde ise bu oran % 1 den azdır. İnfertil erkeklerdeki en sık kromozomalanomaliKlinefelter Sendromudur ( 47 XXY; 46 XY/47XXY). İnfertil erkeklerdeki kromozomalanomalilerin üçte ikilik kısmını oluşturur. Bu nedenle tıkanıklığa bağlı olmayan azospermi veya ciddi oligospermi durumunda mutlaka karyotipleme yani hastadan koldan alınan bir kan örneğinden kromozom testi yapılmalıdır.


Amniosentez ile belirlenen normal genetik yapı


Azoospermiye neden olan etkenlerden birisi olan 47 XXY Klinefeltersendromu

Y Kromozom Mikrodelesyonları:
Cinsiyetin erkek olarak  belirlenmesini sağlayan  Y kromozomudur. Y kromozomu üzerindeki bazı bölgelerdeki çok küçük kayıplara mikrodelesyon denmektedir. Bu küçük kayıplar standart kromozom testleriyle tespit edilemez. Bunun için daha sofistike genetik testler kullanılmaktadır. Bu testler yine koldan alınan basit bir kan örneğinde yapılabilmektedir. Azospermik ve ciddi oligospermikinfertil erkeklerin % 7-10’unda Y kromozomunda mikrodelesyon tespit edilir. Genelde kromozomun uzun kolunda görülen bu kayıplar AZF(Azospermik Faktör)a, AZFb ve AZFc gibi normal sperm yapımı için gerekli genleri içermektedirler. Bu bölgelerdeki kayıp, genelerininkodlağı fonksiyonun kaybına yani sperm yapımında duraksamalara neden olur. AZFc bölgesinde mikrodelesyonu olan erkekler sadce ciddi oligospermiktir ve bunların birçoğunun testisinden cerrahi yöntemlerle sperm bulunabilir. AZFa ve AZFb bölgelerinde mikrodelesyon saptanan erkeklerde ise sperm elde etme olasılığı oldukça düşüktür. Y kromozomu mikrodelesyonu olan erkeklerin oğullarına bu bozukluğu ve klinik sonuçlarını geçirme olasılığı mevcuttur. Bu hastalara yapılacak tüp bebek işleminde transfer öncesi embriolara genetik tanı yapılması (PGD) bu durumu engellenebilmektedir.