Yumurta Toplama İşlemi

Yumurta toplanması vaginal yol ile yapılan ultrasonografi probuna ilave edilmiş bir iğne eşliğinde, yumurtaların toplanması işlemidir. Bu esnada hastanın istemine bağlı olarak genel veya lokal anestezi uygulanmaktadır. Bu durumun önceden kararlaştırılması gereklidir. Yumurta toplanması, rahat tolere edilen, genellikle ciddi bir ağrıya yol açmayan ve tekrarlanabilen bir işlemdir. Bir önceki akşam saat 24:00’den itibaren hiçbir şey yeyipiçmemensi ve sabah hastaya bildirilen saatte, aç olarak merkeze gelmesi istenir. Bu uygulamadan sonra oluşabilecek olası kasık ağrısı için, günde 2-3 tablet parasetamolkullanımınında sakınca yoktur. İşlem bittikten sonra bir süre sulu gıdalarla beslenilmesi sağlanıp yaklaşık bir saat sonra hastanın merkezden ayrılmasına izin verilir. Bu süre içinde ilgili hemşireler tarafından kontroller yapılıp gerekli öneriler hastaya bildirilir. Yumurtaların toplanması sırasında kullanılan iğneye bağlı olarak çok düşük oranlarda enfeksiyon ve kanama riski vardır. Enfeksiyon meydana gelirse damar yolu ile antibiyotik kullanımı için merkeze gelmesi istenebilir.

Yumurta toplanması genellikle vajina içinden ultrasonografi ile yönlendirilen bir iğne aracılığı ile yönlendirilir.

Embriyo transferinde, embriyolar özel birkarakter yardımı ile ultrasonografi eşliğinde rahim içine yerleştirilir.

Mikroenjeksiyon (İntrasitoplazmik Sperm Enjeksiyonu)

Mikroenjeksiyon, şiddetli erkek kısırlığı tedavisi için geliştirilmiş bir yardımcı üreme tekniği yöntemidir. Spermin normal dölleme özelliğine sahip olmaması durumunda spermin yumurta içine direkt olarak enjekte edilerek döllenme amaçlanır. Şiddetli erkek kısırlığına yol açan durumlarda tüp bebek yöntemi de dahil olmak üzere bilinen diğer tedavi yöntemleri ile döllenme olmamakta veya çok düşük oranda gerçekleşmektedir. Sayı, hareketlilik ve şekil bozukluğu olan spermlerin kendiliğinden yumurtaları döllemesi mümkün olmamaktadır. Mikroenjeksiyon uygulaması, mikro-pipetler yardımı ile mikroskop altında spermin kadından elde edilen yumurtanın içine enjekte edilmesidir. Böylece bir anlamda zorla döllenme sağlanmaktadır. İşlemler mikroskobun ısıtılmış tablasında, 200-400 büyütme yadaözel objektifler altında yüksek büyütme (8600 x) altında ve mikromanüplatörler aracılığı ile yapılmaktadır. Menideki çok az sayıda spermle işlem yapılabildiği gibi, menide spermin bulunmadığı durumlarda epididimal kanal veya testislerden elde edilen spermler kullanılarak da mikroenjeksiyon yapılabilir. Bazı erkeklerde testislerde sperm bulunması mümkün olmayabilir. Bu durumda eğer varsa spermatid adı verilen ve spermin olgunlaşmamış halini oluşturan hücreler kullanılmaktadır. Mikroenjeksiyon işlemi özel donanıma sahip mikroskop altında, uçlarına açı verilmiş steril tek kullanımlık cam mikropipetler ile gerçekleştirilir. Yumurta toplama işlemi sonucunda elde edilen yumurtalar önce çevresindeki kumulus hücrelerinden temizlenerek, olgun olanlar ve kullanılabilecek durumdakiler belirlenir. Mikroenjeksiyon işlemi yapılacak olan steril, toksik olmayan plastik kapta, önce erkeğe ait spermlerin konulacağı özel kültür sıvısı içeren bir havuz oluşturulur. Daha sonra olgun yumurtaların konulacağı özel besi sıvısı içeren mikro damlacıklar hazırlanır. Sperm ve yumurta kendilerine ait yerlere konulduktan sonra mikroskop altında şekil olarak normal görünümlü ve varsa hareketli sperm seçilerek mikroenjeksiyon pipeti ile kuyruğun orta bölümüne bastırılarak hareketsizleştirilir. Kuyruk kısmından yakalanan sperm pipet içine alınarak yumurta içeren besi ortamına gidilir. Burada sperm, özel yakalama pipeti ile tutularak yumurtanın içine enjekte edilir. Bu işlem tüm yumurtalarda aynı sıra ile uygulanır. İşlem bittikten sonra yumurtalar tek tek özel besi ortamlarına alınarak işlemden 18 – 20 saat sonra döllenme kontrolü yapılır. Döllenmiş ve döllenmemiş yumurtaların sayısı belirlenir. Döllenenler ile döllenmeyenler ayrı ayrı belirlenerek besi ortamlarına konulur ve 3., 4., 5., veya 6. günde transfer edilene kadar büyümeleri izlenir. Normal özelliklere sahip bir meni örneğinde sperm sayısının, mililitrede en az 20 milyon, ileri hareketliliğin %40 ve normal sperm morfolojisinin (şekilsel özelliği) %4’ün üzerinde olması gereklidir. Sperm özellikleri bu değerlerin altında ise erkek kısırlığından söz edilir. Şiddetli erkek kısırlığında bu parametreler düşüktür ve spermler yumurtayı dölleme yeteneğinden yoksundur. Şiddetli erkek kısırlığı için standart bir tanım yoktur, ancak ileri hızlı hareketli ve normal morfolojideki sperm sayısının bir milyon altında olması şeklinde tanımlanabilir. Sperm ve yumurtanın tamamen normal olduğu durumlarda bile tüp bebek yöntemi ile döllenme olmayabilir. İzah edilemeyen kısırlık durumunda tüp bebek uygulaması ile % 15-20 oranında döllenme oluşmamaktadır. Bu çiftlerde sperm parametrelerinin normal olduğu düşünülerek, doğrudan tüp bebek uygulaması yapılır ise döllenme olmama ihtimali söz konusu olacağından yumurta sayısı yeterli olan çiftlerde (10 ve üzeri) mikroenjeksiyon uygulaması yapılmaktadır. Mikroenjeksiyon işlemi için çiftlerde bazı hazırlıkların yapılması gereklidir. Erkekte değerlendirme yapılırken 3-4 hafta ara ile en az 2 kez meni örneği alınır ve mikroenjeksiyon işlemi için aday olup olmadığı araştırılır. Her değerlendirmede spermler özel kimyasal ajanlar ve hazırlama yöntemlerine tabi tutularak özellikleri kaydedilir. Her değerlendirme için ortalama 3-5 günlük cinsel perhiz gereklidir. Erkeklerde ürolojik inceleme yapılır. İlave tetkikler, operasyon veya ilaç tedavisine gerek olup olmadığı araştırılır. Kadında ise üreme organlarının yapısı ve yumurtalıkların tedaviye vereceği cevabın araştırılması için yardımcı testler uygulanır. Mikroenjeksiyon yönteminde normal yollarla yumurtayı dölleme yeteneğinden yoksun spermler kullanıldığı için gebelik elde edildiğinde bu durumun bebekte anormallik oluşturması sorgulanmaktadır. Erkekte sperm azlığına neden olan genetik bozukluğun doğacak erkek bebeğe taşınması mümkündür. Seks kromozomlarında ortaya çıkabilecek bir anormallik, erkek çocuğun yetişkin dönemde sperm üretim bozukluğuna yol açabilir. Bunun dışında bebekte yaşamsal öneme sahip bir genetik bozukluk artışına yol açmamaktadır. Günümüzde erkek kısırlığında ICSI ile böylesine umutlu bir tedavi olanağı sağlanmasına rağmen başarıyı belirleyen en önemli faktörler kadının yaşı ve elde edilen yumurtaların kalitesidir. İlerlemiş kadın yaşı ve buna bağlı artmış kromozom anomalileri nedeni ile erkek kısırlığı tedavisinde başarı halen kadına ait faktörlere bağlı olarak değişmektedir. 35 yaş ve üzeri kadınların yumurtalarındaki kromozom anomalisi oranı artmakta, bu durum verilen embriyoların implante olmasını (rahim duvarına tutunma) ya da oluşmuş ise gebeliğin düşükle sonlanması riskini artırmaktadır. Bazı kadınlarda ise yaşa bağlı olmaksızın azalmış yumurtalık kapasitesi nedeni ile, az sayıda ve kötü kalitede elde edilen yumurtalarda döllenme sorun olmakta ve kötü embriyo kalitesi elde edilmektedir. Embriyoların döllendiği gün (pronükleus dönem) dondurularak saklanması ile başarılı sonuçlar elde edilmektedir. Böylece bir kez uygulama ile birden fazla embriyo transfer şansı oluşturulur. Gebelik başarı oranını arttırıcı ve ekonomik bir yöntem olan embriyo dondurma işlemi günümüzde uygun olgularda rutin bir şekilde kullanılmaktadır. Normal gebeliklerde olduğu gibi yardımcı üreme teknikleri ile elde edilen gebeliklerde de düşük riski mevcuttur. Özellikle 40 yaş ve üzerindeki kadınlarda gebelik oranları dramatik olarak azalmaktadır. Yumurtalık fonksiyonları normal veya sınırda bozuk bulunan 40 yaş üstü kadınlarda tüp bebek işlemleri düşük başarı oranları çiftlere bildirilerek uygulanmaktadır.

Embriyoya yapılan müdahalelerden bir diğeri assistedhatching işlemidir. Embriyoları çevreleyen zarın (zona pellucida) mekanik olarak, asit tyrode kullanılarak veya lazer yardımı ile belli bir bölgesinin inceltilmesi veya tam olarak açılması olarak tanımlanır. Böylece embriyoların rahim duvarına tutunmaları kolaylaştırılır. Daha önce kaliteli embriyolar verildiği halde gebeliğin elde edilememesi çoğunlukla implantasyon başarısızlığına bağlı olarak ortaya çıkmaktadır. Nedeni izah edilemeyen implantasyon başarısızlığı durumunda ve özellikle embriyoyu çevreleyen zarın kalın olduğu durumlarda, assistedhatching (embriyo duvarının açılması) işlemi implantasyon oranını artırmaktadır. Bu işlemler transfer edilecek 3. gün embriyolarına seçici olarak uygulanmaktadır. AHA işlemini 35 yaş üzerinde, adetin 3. günü FSH normalin üstünde bulunan (FSH>10 mIU/ml) kadınlarda, daha önceki uygulamalarda iyi embriyoların transferine rağmen gebelik gerçekleşmeyen olgularda, embriyonun zarının kalın olması durumunda (zona pellucidanın 15 mikronun üzerinde bulunması), embriyo içinde gelişen istenmeyen hücre artıklarının uzaklaştırılması (defragmantasyon) ve embriyodan preimplantasyon tanı için biyopsi almak amacı ile kullanmaktadır. Embriyonun içinde yer alan hücre artıkları ve dejenere olmuş hücreler muhtemelen embriyonun ileri gelişimine engel olmaktadır. Normal görünen embriyolar içindeki fragmanlar, embriyo zarı kısmi olarak açıldıktan sonra mikropipet ile girilerek uzaklaştırılır. Bu işleme defrag-mantasyon adı verilmektedir ve embriyonun daha ileri gelişimine yardım ettiği ortaya konmuştur.

Embriyo Transfer İşlemi

Yumurtalar normal döllenerek embriyo gelişimi gerçekleşirse, embriyoların anne adayının rahimine yerleştirilmesi için 3, 4, 5 veya 6 gün beklenip ardından embriyolar ince bir kateter aracılığı ile rahim içine transfer edilir. Embriyo yerleştirme işlemi dolu mesane ile ultrasonografi altında yapılır. İşlem ağrısızdır ve anestezi gerektirmez. Transfer edilecek embriyo sayısı yaşınıza ve gelişen embriyoların kalitesi ve dönemine göre seçilmektedir. Embriyolar rahime yerleştirildikten sonra yarım saatlik dinlenme yeterlidir. Daha uzun süre yatak istirahatinin gebelik şansını arttırıcı etkisi olmadığı saptanmıştır. İlk 24 saatte oda istirahati önerilir, daha sonra normal yaşamınıza geri dönebilirsiniz. Gebelik test sonucunu öğreninceye kadar cinsel ilişkide bulunmamanız gerekmektedir. Önerimiz dışında ilaç kullanmadan önce bilgi vermeniz, radyasyon yönünden riskli alanlarda bulunmamanız ve tedavinizin başlangıcından itibaren kesinlikle sigara içmemeniz gereklidir. Tedaviniz gebelik ile sonuçlanamaz ise, yeni bir tedaviye başlamak için en az 3-4 ay beklenmelidir. Tedavi gebelik oluşuncaya veya bu yöntemlerle gebelik sağlanamayacağına karar verilinceye kadar sürebilir. Yumurtaların normal gelişimi ve olgunlaşmasının izlenmesi ve iyi kalitede embriyoların geliştirilmesi, tedavinin başarısı açısından çok önemlidir. Takip sırasında yeterli yumurta toplanamayacağı kararına varılırsa, tedavi durdurulup, yumurta toplama işlemi iptal edilebilir. Özellikle kısa tedavi protokolü kullanan kadınlarda, yumurta toplama işlemi öncesi LH hormon düzeyi yükselmesi veya özellikle uzun protokol kullanırken yumurta gelişiminin gerilemesi saptanırsa tedavi kesilebilir. Ayrıca ilaçlara yanıt aşırı olur ve bu nedenle ovarianhiperstimulasyonsendromu açısından yüksek risk oluşursa tedavi kesilebilir veya o siklusta elde edilen yumurtalar döllendirilip dondurularak saklanır ve riskin olmadığı bir başka ay transfer edilir.